Nom Prénom Date de naissance Adresse postale Téléphone E-mail Numéro de Sécurité Sociale Survenue de l'accident 1er Mi-temps / 1er Quart-temps1er Mi-temps / 2ème Quart-temps2ème Mi-temps / 1er Quart-temps2ème Mi-temps / 2ème Quart-temps Circonstances de l'accident Expliquer en quelques lignes la survenue de l'accident et ses circonstances. Nature des lésions (localisation) Côté droitCôté gauche Précision localisation des lésions ChevilleGenouÉpauleTêteAutres Autres à préciser Certificat initial des lésions Factures acquittées des soins restés à charge
